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（一）个人承担的住院医疗费用保障

被保险人在保障有效期内因发生疾病或遭受意外事故，经确诊必须住院治疗的，对于其在指定医院

[释义4]

住院治疗期间产生的合理且必须医疗费用

[释义5]

，经基本医疗保险

[释义6]

、大额大病医疗保险

【东莞找个人代生】[释义7]

、公务员医疗补贴

[释义8]

、医疗救助等政府主办医疗保险报销、其他商业保险理赔后剩余部分，本保障承担住院医疗费用给付责任。

（二）门诊高值药品费用保障

被保险人在保障有效期内因发生疾病或遭受意外事故，经诊断需使用高值药品，对于其在指定医院门急诊治疗或指定药店

[释义9]

实际支出的高值药品费用，经基本医疗保险、大额大病医疗保险、公务员医疗补贴、医疗救助等政府主办医疗保险报销、其他商业保险理赔后剩余部分，本保障承担门诊高值药品费用给付责任。被保险人住院治疗期间产生的高值药品费用参照“个人承担的住院医疗费用保障”给付。

本保障对上述费用的给付金额为在扣除年度累计免赔额

3万元后，按60%给付。保障有效期内，

医保内住院

医疗费用及门诊高值药品费用两项共同累计给付金额以

100万元为限；医保外住院医疗费用累计给付金额以50万元为限。除大额大病医疗保险外，其他商业保险支付的符合本保障赔付条件的金额，可以计入免赔额。

三、不予赔付的情况

因

“免责条款”中规定的内容造成被保险人医疗费用支出的，本保障不承担给付保险金的责任，具体内容详见“免责条款”，该部分内容请务必详细阅读。

四、费用补偿原则

本保障属于费用补偿型医疗保险。被保险人经基本医疗保险、大额大病医疗保险、公务员医疗补贴、医疗救助、其他政策补偿、其他商业保险或其他第三方已赔付的费用，本保障仅对扣除已获得补偿后的剩余部分医疗费用，按照约定承担相应给付责任。

五、基本医疗保险结算原则

（一）

被保险人为基本医疗保险在保人员，但未经过基本医疗保险结算的，本保障不承担相应给付责任；

（二）

被保险人首次参加基本医疗保险，或在本保障保障有效期内中断基本医疗缴费或欠缴费，本保障仅承担在基本医疗保险待遇生效期间发生的保险责任，对基本医疗待遇未生效或失效期间发生的费用不予报销。

六、承保单位

本保险产品由太平养老保险股份有限公司辽宁分公司、中国人民财产保险股份有限公司辽宁省分公司、中国人民健康保险股份有限公司沈阳中心支公司、中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司、太平财产保险有限公司沈阳中心支公司、平安养老保险股份有限公司辽宁分公司、泰康养老保险股份有限公司辽宁分公司、融盛财产保险股份有限公司、亚太财产保险有限公司辽宁分公司共同承保。

七、适用产品条款

八、释义

[释义1]医保内住院医疗费用：

指符合基本医疗保险支付范围，涵盖统筹基金起付部分、乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目等部分自费部分，但不包括自费项目及药品。

[释义2]医保外住院医疗费用：

指在基本医疗保险支付范围外，完全自费的项目及药品。

[释义3]高值药品：指根据辽宁省医疗保障局、沈阳市医疗保障局相关政策规定，纳入医保支付范围的高值药品。具体高值药品清单参照辽宁省医疗保障局、沈阳市医疗保障局等单位发布的有关文件执行，若保障有效期内，出现相关政策更新的情况，则按新政策执行

；

[释义4]指定医院：

指中国大陆地区国家卫生行政部门认定的医保定点医院，但不包括其中的疗养、戒酒、戒毒、美容减肥、康复或者相类似的医院；

[释义5]合理且必须医疗费用：

（一）符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。对是否符合通常惯例由我们根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。（二）医学必需：指医疗费用符合下列所有条件：（

1）治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；（2）不超过安全、足量治疗原则的项目；（3）由医生开具的处方药；（4）非试验性的、非研究性的项目；（5）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。对是否医学必需由我们根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

[释义6]基本医疗保险：

指沈阳市城镇职工基本医疗保险、沈阳市城乡居民基本医疗保险及辽宁省省直医疗保险；

[释义7]大额大病医疗保险：

指是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。具体包括沈阳市城镇职工大额医疗保险、沈阳市城乡居民大病医疗保险、辽宁省省直大额医疗保险；

[释义8]公务员医疗补贴：

指国家公务员在参加城镇职工基本医疗保险制度的基础上国家对公务员实行的医疗补助；

[释义9]指定药店：

指中国大陆地区国家卫生行政部门认定的医保定点药店。

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